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Bordereau de paiement VISA
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VISA payment form
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Formulario de pago VISA
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Formulário de Pagamento VISA
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1- Remplir ce BordereauVISA
2- Pour accélérer la livraison, signer et télécopier le présent document, au numéro suivant :
(indicatif international : 001) 450-227-8821
3- Poster ce Bordereau VISA avec votre signature originale.

1- Fill out this VISA payment form.
2- For faster delivery, sign and fax us this document at:
(overseas code:001) 450-227-8821
3- Post the original signed VISA Form.
1- Llenar la factura VISA debajo de este documento.
2- Para acelerar la entrega, firme y envíe por fax el presente documento al número siguiente:
( indicativo internacional : 001)
450-227-8821
3- Envíe el formulario VISA con su firma original.

1- Preencher o Formulário VISA que se encontra na parte de baixo desse documento.
2- Para acelerar a entrega, assinar e enviar por fax o documento:
Fax (código internacional : 001)
450-227-8821
3- Enviar o Formulário VISA por correio com sua assinatura original.

 

 

 

 

 

 

 

 

Part I Remplir / Fill out / Llenar / Preencher

Nom / Last Name / Apellido / Nome.

Prénom / first name / Nombre / Sobrenome.

Numéro de carte / credit card Number / Número de tarjeta / Número do cartão.

Date d’expiration de votre carte / Card Expiry Date / Fecha de expiración de su tarjeta / Validade do cartão


 

 

 

 

 

 

 

Part II signer et télécopier / sign and fax /
firme y envíe por fax
/ assinar e enviar por fax

Montant total payé en devise canadienne
Total Amount Paid in Canadian funds
Monto total pagado en divisa canadiense
Quantia total paga em moeda canadense

 

Total in CANADIAN $
converter Bank of Canada

 

 

Signature / Signature / Firma / Assinatura

 

 

 

 

 

 

 

Part III
Poster / Post / Envíe / Enviar
  

address
Dès que nous recevons ce formulaire, nous vous contacterons par courriel ou téléphone dans les deux jours suivants.
In the two days following reception of the completed form, we will contact you by email or by telephone.
Al recibo de este formulario, lo contactaremos por correo electrónico o por teléfono dentro de los dos días siguientes.
Entraremos em contato por e-mail ou telefone nos dois dias que seguirem o recebimento deste formulário.