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Parte I
Nesta parte I, somente os campos marcados com um * são obrigatórios.
Para obter o preço ou fazer o pass word, o pedido, todos os campos
são importantes.
Sobrenome
Nome
* Obrigatório:
com que centro de reabilitação trabalha?
-------------------------- Tax Identification
Number/TVA (IRS or EIN)
Endereço de entrega
Cidade
* Estado
CEP
País
Número de telefone completo
(incluir todos os códigos regionais: 011.33.2.90.76.51.23)
Fax
*
E-Mail
Parte II
Parte III
Utilize a caixa de texto abaixo para fazer
comentários, sugestões e perguntas.
Podemos ajudá-lo a selecionar o melhor
produto para o usuário do colete. Descreva em suas próprias
palavras o comportamento da pessoa na água (ao usar um colete
flutuador).
PROCEDIMENTO
PARA SABER O PREÇO.
INFORMAÇÕES
SOBRE O SISTEMA DE PAGAMENTO.
AUXÌLIO
NA SELEÇÃO DOS COLETES.
Entraremos em contato por e-mail ou telefone nos dois dias que seguirem
o recebimento deste formulário.
Patent
No.: US 6,537,119 B2
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