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Parte I
En esta parte 1, sólo los datos indicados con un * son obligatorios.
Para obtener un precio o para hacer un pedido o pass word, todos los
datos son importantes.
Apellido
Nombre
*
Obligatorio :¿Con qué centro de rehabilitación
trabaja usted? --------------------
Tax Identification Number/TVA (IRS or EIN)
Dirección para la entrega
Ciudad
*Provincia,
estado o departamento
Código postal
País
Número de teléfono completo
(incluir todos los códigos regionales, por ejemplo : 011.42.2.98.76.51.23
Fax
*
Correo electrónico
Parte II
Parte III
Utilizar el espacio aquí debajo
para hacer comentarios, sugerencias y preguntas.
Podemos ayudarle a elegir el mejor producto
según las necesidades del usuario del chaleco. Descríbanos
con sus palabras el comportamiento de la persona en el agua cuando lleva
un chaleco de flotación.
INFORMACIÓN
PARA OBTENER UN PRECIO.
INFORMACIÓN
ACERCA DE LA FORMA DE PAGO.
AYUDA
EN LA ELECCIÓN DE LOS CHALECOS.
Al recibo de este formulario, lo contactaremos por correo electrónico
o por teléfono dentro de los dos días siguientes.
Patent
No.: US 6,537,119 B2
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